傷病手当金支給申請書の書き方
「健康保険傷病手当金支給申請書」（以下申請書と言います）の書き方を具体例を説明していきます。
申請書なんて面倒だと思うと余計憂鬱になってしまいますので、分かりやすく3つに分けて説明していきますね。
1.被保険者が記入するところ
2.事業主が証明するところ
3.療養を担当した医師が意見をかくところ
はい、あなたが全部記入するわけではありません。しかも、担当医の担当部分を書き終えてから、それを参考に記入していきます。もちろん、分からない部分は担当医に相談して記入しましょう。それも面倒だという方は、傷病手当金受給マニュアルを手に入れ、丁寧なサポートを受けるという方法もあります。
あなたが記入するところ
① 被保険者証の記号・番号を左づめで記入してください。
② 被保険者の氏名を記入してくださ い。被保険者が亡くなられて、ご遺族の 方が申請する場合は、申請者の氏名を記 入してください。㋕欄の住所も同様です。 ㋑の生年月日は被保険者が亡くなられた 場合でも、被保険者の生年月日を記入し てください。また被保険者本人が本人が氏名を署名した場合は、押印は不 要です。被保険者（申請者）以外の方が 記入する場合は、押印を省略することは できません。
③ 事務員、工員等と記入することなく、「経理担当事務」、「自動車組立」、 「プログラマー」等具体的に記入してく ださい。
④ 日時、場所、何をしていたとき等、 具体的に記入してください。なお、傷病 の原因が負傷（ねんざ、打撲、骨折、擦 傷、打ち身など）の場合は、㋨の負傷原 因欄を必ず記入してください。（初回申請 分のみ）
⑤ ㋙の欄で「はい」と答えた場合は、「第三者行為による傷病届」の提出が 必 要となります。詳しくは全国健康保険協 会各支部にお問い合わせください。 （「第三者行為による傷病届」の提出に ついては、同じ傷病における申請の場合、 初回申請時のみの提出となります。二回 目以降の申請の際は提出不要です。）
⑥ 療養のため労務に服することができ なかった期間とその日数（公休日を含む） を記入してください。
① ご希望の振込金融機関について記 入してください。
② ㋦、㋧の欄は、ご希望の振込金融 機関口座の銀行・支店名等および預金種 別を記入してください。ゆうちょ銀行の 口座へお振込みを希望される場合は、ゆ うちょ銀行と店名（支店名）を必ず記入 してください。
③ 口座番号欄は左づめで、大きくはっ きりと記入してください。ゆうちょ銀行 の口座へお振込みを希望される場合は、従来の口座番号（記号・番号（１３桁）） ではなく、振込専用の新しい口座番号 （７桁）を記入してください。
④ 口座名義の氏名、フリガナを大きく はっきりと記入してください。なお、 「口座名義」が被保険者（申請者）と異 なる場合は、➎の「受取代理人の欄」の 記入が必要です。
⑤ 給付金の受け取りを代理人に委任 する場合は、「受取代理人の欄」に必要 事項を記入してください。受取代理人の 欄の被保険者および受取代理人の㊞は必 ず押印してください。（受取代理人の㊞は、 被保険者の㊞と別の印鑑で押印してください）。
⑥ 傷病の原因が負傷（ねんざ、打撲、 骨折、擦傷、打ち身など）の場合は、 「負傷原因記入欄」に必要事項を記入し てください。 傷病の原因が病気の場合は記入不要です。
⑦ 負傷した原因が、第三者によるもの の場合、「第三者行為による傷病届」の 提出が必要となります。詳しくは全国健 康保険協会各支部にお問い合わせくださ い。
⑧ 負傷したときの状況をなるべく詳し く（具体的に）記入してください。
事業主、療養担当医が記入するところ
■事業主が記入するところ
① お勤め先の事業所に証明を受けてく ださい。資格喪失日以降の期間に関する 申請については、空欄で提出してくださ い。
② 労務に服することができなかった期 間を含む賃金計算期間（賃金計算の締日 の翌日から締日の期間）の勤務状況につ いて、出勤した場合は○で、有給の場合 は△で、公休日の場合は公で、欠勤の場 合は／で表示してください。
③ 給与の種類について、該当する給与 の種類を○で囲んでください。
④ 賃金計算の締日および賃金の支払日 を記入してください。
⑤ 労務に服することができなかった期 間を含む賃金計算期間における賃金支給 状況について記入してください。また、 賃金支給状況がわかるよう、賃金計算方 法や欠勤控除計算方法等を記入してくだ さい。
■療養担当医が記入するところ
⑥ 療養担当者（医師等）に証明を受け てください。
⑦ 複数の傷病名がある場合、(１)から 主たる病名を順次記入してください。
⑧ 左の傷病名について、その傷病の初 診の日を記入してください。
⑨ 治療期間でなく、療養のため就労で きなかったと認められる期間とその日数 を記入してください。また、証明日以前 の期間を記入してください。
⑩ 症状および経過、労務不能と認めら れた医学的な所見を詳しく記入してくだ さい。
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